Składka członkowska
Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
Prosimy o uzupełnienie danych (* - pola wymagane do prawidłowego wysłania formularza)
Rok składki
Składka członkowska za rok *
2021 (aktualny)
2020
2019
2018
2017
Istnieje możliwość opłacenia składki członkowskiej za wcześniejsze lata. W tym celu, prosimy wybrać właściwy rok składki powyżej.
Uwaga,
nie ma możliwości
opłacenia składki za 2 lata na jednym zamówieniu. Do opłaty za każdy rok wymagane jest osobne zamówienie.
Dane zamawiającego
Tytuł naukowy/zawodowy *
Profesor
Doktor hab.
Doktor
Lekarz
Inny
Imię *
Nazwisko *
Nazwa instytucji/firmy
Telefon
E-mail *
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Miasto *
Kod pocztowy *
NIP
Adres do wysyłki (jeżeli inny niż adres do faktury)
Inny niż adres na fakturze
Imię *
Nazwisko *
Nazwa instytucji/firmy
Telefon
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Miasto *
Kod pocztowy *
Specjalizacja *
Anestezjologia
Chirurgia
Fizjoterapia
Medycyna paliatywna
Medycyna bólu
Neurologia
Onkologia
Ortopedia
Pediatria
Lekarz rodzinny
Pielęgniarstwo
Psychiatria/Psychologia
Inna - proszę wprowadzić:
Sekcje towarzystwa
Bólu jamy ustnej i twarzy
Interwencyjna
Składka członkowska *
100zł netto/brutto
Składka członkowska Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
Informacje dodatkowe
Prosimy o usupełnienie pola powyżej, jeżeli mają Państwo dodatkowe uwagi do zamówienia.
ZGODY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Index Copernicus sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 31A/184, w celu i zakresie niezbędnym do prawidłowego świadczenia usług za pośrednictwem systemu teleinformatycznego i serwisu internetowego Index Copernicus oraz w celu otrzymywania wiadomości dotyczących usług i ofert Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Index Copernicus Sp. z o.o. oraz podmiotów współpracujących, na zasadach określonych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE i zgodnie z Polityką Prywatności stosowaną przez Index Copernicus Sp. z o.o. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Wiem, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i zgłoszenia wniosku o zaprzestanie ich przetwarzania. *
Zapoznałem się z treścią regulaminu i akceptuję jego warunki (
Regulamin
i
Polityka prywatności
) *
